Data wpływu wniosku....................................................              (pieczątka szkoły)...............................................................

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów dydaktycznych
„Wyprawka szkolna” na rok szkolny 2016/2017 

I. Dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna prawnego*):
Imię i nazwisko matki:………………………………………….............................................................................
Imię i nazwisko ojca:….…………………………………………..........................................................................
Adres zamieszkania ………………………………………...................................................................................………………………………………………….............................................................................................................
Numer telefonu ………………………………………………….……………………………………………................

II. Dane osobowe ucznia
Imię i nazwisko ……………………………………….………….…………………………….....................................
Adres zamieszkania ……………………………..................................................................................................
Data i miejsce urodzenia……….......................................................................................................................
Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2016/2017 ..…….………......................
Nazwa szkoły.......................................................................................................................................................
Adres szkoły …....................................................................................................................................................

III. Uczeń posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - do wniosku należy dołączyć kserokopię orzeczenia.

L.p.	Imię i nazwisko ucznia	Rodzaj niepełnosprawności 	Nr orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego	Data wystawienia orzeczenia	Organ wydający orzeczenie	

						

Oświadczenia:

	Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku pod rygorem odpowiedzialności karnej.

       	Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zawartych we wniosku, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.  poz. 1182 z późn. zm.) prowadzonych przez Szkołę oraz Urząd Miejski w Sokółce, w związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników „Wyprawka szkolna 2016”.

    Po zakwalifikowaniu wniosku o „Wyprawkę szkolną 2016” i przedłożeniu odpowiednich rachunków (faktur) należność proszę przekazać na konto bankowe nr 

	...................................................................................................................................................                                                                                    

którego właścicielem jest...........................................................................................................

____________________________________                           _______________________________________
                  (miejscowość, data)                                                              (czytelny podpis Wnioskodawcy)

Adnotacje Dyrektora szkoły:

Wniosek wraz z załącznikami sprawdzono pod względem formalnym, merytorycznym i rachunkowym, prawidłowo opisano przedłożone faktury (rachunki) dotyczące zakupu podręczników i materiałów dydaktycznych:

-------------------------------------------------                                      ------------------------------------------
               (miejscowość, data)                                                                             (pieczęć Dyrektora szkoły)

Przyznana kwota dofinansowania =    ________________________________PLN

słownie:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

------------------------------------------                                             -------------------------------------------
            (miejscowość, data)                                                                            (pieczęć Dyrektora szkoły)